Tumores Malignos Primários do Fígado

Os tumores primários do fígado são o hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular (tumor maligno primário mais freqüente que ocorre em mais de 80% dos casos), o colangiocarcinoma intrahepático, angiossarcoma (tumores vasculares) e, na criança, o hepatoblastoma. O colangiocarcinoma é responsável por 5% dos casos de tumor primário do fígado e ocorre geralmente entre a 6ª e 7ª década de vida ocorrendo um aumento da incidência nos últimos anos.

Tumores Mestastáticos do Fígado

Os tumores secundários do fígado (metastáticos) são os tumores mais comuns do fígado. Os tipos que mais comumente dão metástase para o fígado são: o carcinoma do pâncreas, o carcinoma colo-retal, o carcinoma de estômago, o carcinoma da mama, o carcinoma do esôfago, o carcinoma do pulmão e o tumor carcinóide.

Estima-se que 25% dos casos novos de pacientes com câncer colo-retal apresentem-se já com metástase hepática ao mesmo tempo do diagnóstico. Os casos são tratáveis com quimioterapia e cirurgia e a cura pode ser obtida. Os aumentos de sobrevida são obtidos na maioria dos pacientes tratados. Será discutido um tópico apenas sobre metástases hepáticas de origem colorretal.

Carcinoma Hepatocelular (CHC)

O carcinoma hepatocelular (CHC) é estimado em no mínimo 250.000 novos casos ao ano no mundo. É mais freqüentemente encontrado na Ásia e em alguns paises da África, próximo ao Saara e Oriente Médio aonde chega a atingir 500 em cada 100.000 indivíduos da população. No ocidente, o CHC desenvolve-se na presença de cirrose em 90% dos casos, e sua incidência vem crescendo. Existem vários fatores de risco para o desenvolvimento do CHC, porém sem a identificação dos grupos de risco e acompanhamento regular dos pacientes o CHC, na maioria dos casos, é diagnosticado em fase avançada sem a possibilidade de terapia curativa. Atualmente o rastreamento de CHC nos pacientes cirróticos tem aumentado o diagnóstico em estágios iniciais da doença. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento de CHC podem ser citados:

• Vírus B e C
• Cirrose de qualquer etiologia
• Ingestão de grandes quantidades de aflatoxina B1
• Uso prolongado de anticoncepcionais orais
• Altas doses de esteróides
• Associação de cirrose com doenças genéticas como: hemocromatose, deficiência de alfa- 1-antitripsina, tirosinemia
• Associação com Doença Gordurosa do Fígado (esteato hepatite)

Atualmente propõe-se que pacientes com fatores de risco para desenvolvimento de CHC façam parte de um rastreamento periódico para detecção do tumor em estágios iniciais. Exames periódicos com realização de ultrassonografia e dosagem sanguínea de AlfaFetoProteina) em intervalos regulares de 3 a 6 meses.

Métodos de Imagem no Diagnóstico dos Tumores de Fígado

De um modo geral os métodos de imagem devem excluir a presença de extensão extra-hepática da doença, invasão vascular, invasão linfonodal e determinar tamanho e número do(s) tumor(es), além de precisar a localização anatômica da parte do fígado acometida.

Ultrassonografia – é método custo-eficaz na detecção precoce dos tumores de fígado. Método sem emissão de radiação podendo ser repetido várias vezes. Durante a cirurgia do fígado o exame é realizado para trazer mais informação (Método intraoperatório) em relação ao número e localizaçãoo dos nódulos.

Tomografia computadorizada helicoidal com estudo com contraste venoso – Utiliza um aparelho de Raios X que gira ao redor do paciente, realizando imagens radiológicas em cortes que são reconstruídas por um computador. Os aparelhos com multidetectores helicoidais oferecem vantagens no diagnóstico. Com ela, os exames são mais rápidos e mais precisos, permitindo reconstruções que melhoram a capacidade diagnóstica. Permitem ainda exames de alta definição de vasos, as angiografias, usadas para a programação cirúrgica.
Ressonância Magnética – é um método de diagnóstico através de equipamentos que utilizam campo magnético permitindo a aquisição de imagens de grande definição das várias estruturas do corpo humano. Utiliza sinais de radiofrequência, não emitido qualquer tipo de radiação. Ela permite detectar anomalias que outros exames não conseguem através destas imagens detalhadas e de alta resolução. Recentes progressos têm proporcionado a detecção de nódulos menores e com melhor caracterização quanto ao diagnóstico.

Ressonância Magnética com contrate específico para o fígado – Este método mais recente, utilizando a característica da captação de contraste pelos tumores comparados a distribuição no parênquima hepático, traz um número maior de informações. Traz mais sensibilidade na detecção de tumores ainda menores e consegue caracterizar com maior precisão certos tipos de tumores. Portanto aumenta a chance de caracterização por meio da ressonância.

Tomografia com Emissão de Positrons – PET CT – É injetada uma pequena concentração de glicose radioativa (FDG) na veia do paciente. Após um período de espera de captação de aproximadamente 60 minutos, o paciente é posicionado em um tomógrafo. Imagens do corpo inteiro são adquiridas. em repouso, durante cerca de 25-35 minutos, dependendo do tipo de exame. O tempo total de permanência na clínica é de aproximadamente 2-4 horas. A grande vantagem do PET scan é a capacidade de medir o metabolismo das lesões, demonstrando a presença de alterações funcionais antes mesmo que a anatomia seja afetada. Para alguns tipos de tumors em situações específicas este exame pode ser solicitado.

Tratamento Cirúrgico do Hepatocarcinoma

Até o estabelecimento do transplante de fígado, a ressecção hepática era o tratamento de escolha para o CHC ressecável. O transplante hepático é, teoricamente, melhor que a ressecção hepática para CHC limitado ao fígado, pois remove totalmente o tumor e a cirrose associada, diminuindo o risco de recidiva em outra parte do fígado cirrótico. O transplante também diminui a mortalidade decorrente de piora de função hepática e hipertensão portal que ocorrem após a ressecção em pacientes com função hepatocelular alterada. Atualmente o transplante somente é indicado em pacientes com bom prognóstico, isto é, pacientes com tumores pequenos, sem invasão vascular e limitados em até 3 nódulos de até 3 cm ou nódulo único de até 5 cm (Critério de Milão – Itália).

Os resultados pós ressecção hepática e pós transplante hepático para CHC tem sido alvo de intenso debate em diversos trabalhos na literatura. A ocorrência de CHC em pacientes não cirróticos é rara e a conduta é diferente, pois ressecções maiores podem ser realizadas sem risco de insuficiência hepática pós-operatória e a taxa de recidiva é menor.

Quanto a escolha do tratamento cirúrgico também deve ser estudada a função hepatocelular, mais comumente avaliada pela classificação de Child-Pugh, a existência de aumento da pressão na veia porta, existência de outras doenças e a idade do paciente.

Quimioterapia Sistêmica no Hepatocarcinoma

A quimioterapia sistêmica vem sendo utilizada em diversos centros no tratamento do CHC avançado. A droga mais usada é o SORAFENIB.

Quimioterapia Intra-Arterial no Hepatocarcinoma

Na quimioembolização emprega-se a combinação de drogas quimioterápicas e partículas infundidas até que haja uma estagnação do fluxo arterial para o tumor, determinando um aumento da concentração local da droga quimioterápica com simultânea isquemia e necrose dos tumores. Este tratamento é empregado como tratamento paliativo em tumores irressecáveis os como tratamento antes do transplante hepático.

Tratamento local do Hepatocarcinoma

Alcoolização – É uma forma de tratamento local com injeção percutânea de álcool no interior dos nódulos, deve ser utilizada em tumores pequenos (até 3 cm de preferência).

Ablação por Radiofreqüência – A técnica utilizada produz aquecimento progressivo do tecido tumoral, através de corrente alternada. Esta corrente induz a produção de calor e necrose por coagulação, procedimento semelhante ao existente nos bisturís elétricos usados no centro cirúrgico. É introduzido no interior do tecido uma agulha, por via percutânea, laparoscópica ou através de cirurgia convencional. A introdução da agulha é guiada com o auxílio da ultrassonografia ou tomografia computadorizada. Este método também é indicado para tumores irressecáveis de pequeno tamanho ou como tratamento antes do transplante hepático.

Tratamento das Metástases Hepáticas – Neoplasias Secundárias do Fígado

Graças ao avanço dos métodos de imagens e ao progresso das cirurgias hepáticas nos últimos 20 anos, vários pacientes com tumores metastáticos são candidatos a ressecção cirúrgica, com melhora na sobrevida. Além disso, recentes avanços são alcançados no campo da quimioterapia e tratamento locais dos tumores. Entre os tumores com indicação ao tratamento cirúrgico podemos destacar as metástases de origem colorretal e os neuroendócrinos. Outros tumores, tais como, de origem: renal, mama e melanomas oculares tem indicações cirúrgicas mais restritas com séries ainda limitadas na literatura.

Metástase de origem Colorretal

O câncer colorretal é um dos tumores sólidos mais comuns no mundo, sendo o terceiro tumor mais freqüente em homens e mulheres nos EUA. O fígado é o órgão mais comum de metástases a distância do câncer colorretal. Aproximadamente 10 a 25% dos pacientes com câncer colorretal tem metástases hepáticas no momento do diagnóstico, ou seja, sincrônicos. Nestes casos a doença metastática pode ser diagnosticada durante o estadiamento do tumor primário no pré-operatório ou durante a laparotomia. Aproximadamente 60% dos pacientes com câncer colorretal irão desenvolver metástases hepáticas no curso da doença, destas, cerca de 90% das metástases metacrônicas são diagnosticadas até dois anos após e ressecção do tumor primário. O acompanhamento adequado dos pacientes operados por câncer colorretal é fundamental para o diagnóstico dos pacientes com potencial de ressecção hepática.

Tratamento Cirúrgico das Metástases

A maior importância dada ao tratamento cirúrgico dos tumores de origem colorretal é devido a sua maior incidência e boa sobrevida após o tratamento cirúrgico. As células malignas do tumor colorretal chegam ao fígado através da veia porta que drena o sangue do intestino. O crescimento destas células dependerá de vários fatores, já que nem toda micrometástase produzirá um tumor. O risco do desenvolvimento de metástase colorretal está relacionado principalmente ao grau de envolvimento linfonodal e a extensão do tumor primário do intestino.

A ressecção cirúrgica pode proporcionar aumento da sobrevida e até mesmo a possibilidade de cura nas metástases hepáticas de origem colorretal. Terapias regionais tais como Ablações por Radiofreqüência podem ser oferecidas a pacientes com metástase irressecáveis.

A associação de outros métodos terapêuticos ao tratamento cirúrgico pode aumentar o número de pacientes antes considerados irressecáveis. A utilização de quimioterapia sistêmica pré-operatória, embolização portal, hepatectomias em dois tempos e ablação por radiofreqüência pode aumentar a proporção de pacientes com possibilidade de realização de hepatectomias.

Avanços nas técnicas cirúrgicas, seleção dos pacientes candidatos a cirurgia e manejo anestésico perioperatório, resultaram em taxas de mortalidade de cerca de 2%, mesmo em ressecções maiores.

Tratamento Cirúrgico

Seleção e preparo de paciente para Hepatectomias

Os critérios clínicos clássicos utilizados na avaliação pré-operatória (anamnese, exame físico, avaliação laboratorial), são utilizados para determinar quais os pacientes podem ter um grande benefício de uma cirurgia de grande porte. A avaliação cardiocirculatória merece um destaque especial, além da avaliação do funcionamento do próprio fígado.

No período pós-operatório, o parênquima hepático restante deve ser capaz de manter um bom funcionamento A maior parte dos pacientes submetidos a hepatectomia devido metástases de origem colo-retal apresentam uma boa função do parênquima hepático, são fígados não-cirróticos. É dada uma atenção especial na avaliação da presença de esteatose no fígado de pacientes submetidos recentemente à tratamento quimioterápico.

Avaliação de outros locais de metástases além do Fígado

Radiografia ou tomografia de tórax – permitem o diagnóstico de metástases pulmonares. Durante muitos anos, a presença de metástases pulmonares era responsável por classificar o paciente como fora de possibilidade cirúrgica, mas estudos recentes mostram que caso estas metástases pulmonares sejam também operáveis, a sobrevida do paciente é semelhante ao paciente sem metástase pulmonar.

Cintigrafia óssea – só estão indicados em pacientes com hepatocarcinoma ou sintomatologia nos casos de outros tumores. A confirmação de doença nestes sítios representa uma contraindicação à ressecção hepática.

Momento da cirurgia (metástases sincrônicas e metástases metacrônicas)

Escolha do tipo de ressecção – O objetivo principal da cirurgia de metástases é realizar a retirada de todas as metástases hepáticas com uma margem de segurança superior a alguns milímetros ou centímetros. O tipo de ressecção vai depender do tamanho, do número, da localização e das relações entre as metástases e os principais vasos de aporte e de drenagem de sangue do fígado. Na cirurgia das metástases hepáticas deve-se ter um comportamento de preservar ao máximo o parênquima hepático. O volume de parênquima que vai ser ressecado e o do parênquima restante também vão influenciar na decisão da melhor ressecção a ser feita no paciente. Pacientes com parênquima hepático normal suportam ressecções de até 75% do parênquima com segurança. 

Ultrassonografia per-operatória – A ultrassonografia per-operatória pode detectar lesões mais profundas muito pequenas com uma precisão superior à maioria dos exames realizados na avaliação pré-opreratória. Assim sendo sua utilização pode modificar o ato operatório inicialmente programado. O uso da ultrassonografia per-operatória além de detectar novas lesões não vistas anteriormente, permite realizar biópsias guiadas e determinar com precisão a relação das metástases com estruturas vásculares no interior do parênquima.

Métodos para Aumentar a Ressecabilidade das Metástases Hepáticas Colorretais

Nas últimas duas décadas várias opções terapêuticas foram propostas para os pacientes com tumores hepáticos não candidatos a ressecção, ou inicialmente considerados “irressecáveis”. Estas opções podem ser divididas em tratamentos sistêmicos (quimioterapia venosa), e locais. Entre as opções de tratamento local dos tumores hepáticos, a quimioterapia intra-arterial a embolização portal e ablação por radiofrequência. Em alguns casos são necessárias mais de uma cirurgia para retirar todos os tumores do fígado, sendo este mátido chamado de “HEPATECTOMIA EM DOIS TEMPOS”.

Ablação por radiofrequência – As técnicas de ablação local dos tumores metastáticos do fígado foram desenvolvidas devido a taxa elevada de pacientes não candidatos a ressecção. Estas técnicas incluem: coagulação por micro-ondas, criocirurgia e ablação por radio frequência, sendo esta última a mais frequentemente utilizada em todo o mundo. O Sistema de Ablação por Radiofreqüência utilizado atualmente já existe desde 1997. A Ablação por radiofreqüência (ARF) é um tipo de tratamento térmico para a destruição local do tumor. É introduzido no interior do tecido uma agulha, por via percutânea, laparoscópica ou através de cirurgia convencional. A introdução da agulha é guiada com o auxílio da ultrassonografia ou tomografia computadorizada.

Crioterapia – Criocirurgia (CC), foi inicialmente utilizada no início do século 19 para o tratamento de tumores ginecológicos, nos anos 80 com o desenvolvimento da ultrassonografia e melhora da tecnologia dos aparelhos de criocirurgia, novo entusiasmo foi alcançado com o método. Durante o resfriamento do tecido ocorre congelamento intra e extracelular, alcançando a destruição tumoral.

Embolização da veia porta – Alguns pacientes com volumosas ou numerosas metástases necessitam de extensas ressecções hepáticas, porém em alguns casos o restante do fígado tem um tamanho reduzido e insificiente para funcionar no período após a cirurgia. A EVP é realizada no mesmo lado do tecido a ser ressecado, com conseqüente hipertrofia do tecido hepático contralateral.
Através de tomografia computadorizada é possível avaliar com exatidão o volume de tecido hepático que permanecerá após a hepatectomia (avaliação da VOLUMETRIA Hepática). A cateterização da veia porta pode ser alcançada por via percutânea guiada por ultrassonografia, método este realizado por Radiologista Intervencionista.

Hepatectomia em dois tempos – Em alguns pacientes com múltiplas metástases hepáticas, mesmo após uma boa resposta a quimioterapia, embolização portal ou combinação com métodos ablativos locais, não é possível realizar uma ressecção completa de todos os nódulos com uma única cirurgia. Na hepatectomia em dois tempos, o maior número possível de tumores é ressecado em um primeiro tempo, e os tumores restantes são ressecados após um variável período de intervalo, na segunda cirurgia. Em pacientes selecionados, a hepatectomia em dois tempos pode até mesmo ser realizada na mesma internação com um intervalo de apenas 1 semana, sendo está Tecnica conhecida com ALPPS.

Quimioterapia “neoadjuvante” – Quimioterapia sistêmica pode tornar ressecáveis pacientes inicialmente com tumores irressecáveis. Com novos regimes de tratamento quimioterápico, aumenta a taxa de pacientes inicialmente irressecáveis que se tornam ressecáveis.

Endereço

Centro Médico Especializado Samaritano
Rua Farme de Amoedo, 86
Ipanema, RJ